Marcumar^® 

Marcumar hemmt die Bildung von Gerinnungsfaktoren 

Vor vielen Jahren entdeckten Viehzüchter, dass ihre Tiere an Blutungen verendeten, wenn sie viel von bestimmten Pflanzen auf den Weiden fraßen. Pharmakologen entdeckten, dass für diese Blutungen die in diesen Pflanzen enthaltenen Cumarine verantwortlich sind. Man entdeckte schnell, dass die Cumarine die Bildung bestimmter, in der Leber gebildeter Gerinnungsfaktoren spezifisch hemmen. Diese Cumarine sind praktisch Gegenspieler des für die Bildung dieser Faktoren notwendigen Vitamin K. Daher kann man mit einer zusätzlichen Zufuhr von Vitamin K die Gerinnungsfaktoren wieder ansteigen lassen. Diese Faktoren werden mit Hilfe des Quickwertes gemessen. Normal sind 70-130 %. Bei einer Marcumarisierung* strebt man einen deutlich niedrigeren Wert an, der laborchemisch regelmäßig kontrolliert werden muss – in der Ersteinstellung alle paar Tage, später bei relativ konstanten Werten alle paar Wochen.

*Aus Gründen der Vereinfachung und wegen der Bekanntheit reden wir hier nur vom „Quickwert“, der eigentlich veraltet ist und inzwischen durch den methodenunabhängigen INR-Wert ersetzt wurde. Desgleichen verwenden wir nur den bekannten Begriff „Marcumar“, der stellvertretend für alle Phenprocoumon-Präparate stehen soll. Dieser Begriff ist mittlerweile feststehend wie Tempos für alle Papiertaschentücher. Marcumarisierung bedeutet die Einstellung auf Marcumar (oder ein Vergleichspräparat). Der marcumarisierte Patient ist derjenige, der Marcumar einnimmt.  

Da man schon lange nach einem potenten Gerinnungshemmer für bestimmte Erkrankungen (z.B. Thrombosen) gesucht hatte, war man nun endlich fündig geworden. Das hieraus entwickelte Phenprocoumon (bekanntester Handelsname ist das Marcumar^®) stammt ursprünglich also eigentlich aus der Natur. 

Respekt, aber keine Angst vor Marcumar!

Beim Marcumar handelt es sich nun aber um eines der Medikamente, die mit einer großen Angst besetzt sind, besonders bei naturheilkundlichen Patienten - eigentlich nur noch mit der Angst vor Kortison oder Antibiotika vergleichbar. Auch beim Marcumar gilt jedoch: Gemeinsam mit dem Arzt sollten Sie Risiko und Nutzen sorgfältig abwägen. 

Die Indikation für Marcumar ist immer dann gegeben, wenn die Gefahr einer Gerinnselbildung sehr groß ist. Und wenn die Gefahr länger als nur einige Tage bestehen wird. In diesem Fall wird der Arzt nämlich eine Heparinspritze verordnen (z.B. einige Tage postoperativ, wenn der Patient liegen muss und das Risiko einer Unterschenkelvenenthrombose groß ist). Auch bei den meisten künstlichen
Herzklappen ist das Risiko einer Gerinnselbildung (Thrombose) so groß, dass eine Marcumarisierung unvermeidlich ist.  

Marcumar, wenn der Vorhof flimmert

Das größte Indikationsgebiet ist aber die absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern. Dabei ist der "Taktgeber" des Herzrhythmus ausgefallen. Die Vorhöfe bewegen sich nicht mehr rhythmisch im richtigen Takt zu den Herzkammern, sondern flimmern nur ein bisschen. Dadurch bildet sich in den Vorhöfen praktisch ein Blutsee, in dem sich leicht Gerinnsel bilden können (Thrombose). Wenn sich ein solches Gerinnsel löst, wird es in den Kreislauf geschwemmt, wo es irgendwo hängen bleibt und dort einen Gefäßverschluss (Embolie) auslöst. Meist ist das im Kopf der Fall, so dass ein Schlaganfall resultiert. Das Risiko für einen Schlaganfall bei Patienten mit Vorhofflimmern liegt in der Größenordnung von 1 bis 5 % - und das pro Jahr! Die zweifellos vorhandenen Risiken einer Marcumarisierung nimmt man dafür in Kauf.
Die gerinnungshemmende Wirkung von ASS zur Vorbeugung einer Thrombose ist nach der Studienlage leider zu schwach, um als ernsthafte Alternative in Betracht zu kommen. Lediglich bei Patienten, bei denen einen Marcumarisierung nicht möglich ist oder nicht sinnvoll erscheint, bedient man sich des ASS ("immer noch besser als gar nichts"). Immer dann, wenn das Thromboserisiko deutlich höher als das Blutungsrisiko durch Marcumar erscheint, stellt eine Marcumarisierung einen
Gewinn dar.

Tab. 1   Anzeigen für Phenprocoumon

Ø      Behandlung und Vorbeugung von Thrombosen und Embolien 

Tab. 2   Phenprocoumon in Deutschland

Handelsname

Tab. 3   Wichtige Gegenanzeigen für Phenprocoumon 

      Ø      Krankheiten mit erhöhter Blutungsbereitschaft
Ø      Erkrankungen, bei denen der Verdacht auf eine Schädigung eines Blutgefäßes besteht
         (z.B. Magen-Darm-Geschwür, Schlaganfall, schlecht eingestellter Blutdruck)
Ø      Lungentuberkulose mit Kavernen
Ø      Schwangerschaft 

Besondere Vorsicht ist gegeben bei:

 Ø      Epilepsie
 Ø      Alkoholismus
 Ø      Nierensteinen
 Ø      Stillzeit
 Ø      Mangelnde Compliance

Zahlreiche Nebenwirkungen sind möglich 

In einigen Fällen darf gar kein Marcumar eingenommen werden (siehe Tab. 3). Da die wichtigste Nebenwirkung der Therapie die Blutungsgefahr ist, müssen alle Patienten, die Erkrankungen haben, bei denen Blutungen auftreten können, grundsätzlich von der Therapie ausgeschlossen werden. Ganz wichtig ist die Compliance (Therapietreue) des Patienten. Es muss wirklich gewährleistet sein, dass der Marcumar-Patient sein Medikament in der richtigen Dosis täglich zur gleichen Zeit einnimmt und regelmäßig zu den vereinbarten Laborkontrollen erscheint.  

Seine Ernährung (s.u.) sollte nicht zu starken Schwankungen unterworfen sein. Alkoholexzesse sind verboten. Alkohol kann nämlich kurzfristig den Quickwert senken, langfristig aber anheben. Sportarten und andere Betätigungen mit hohem Verletzungsrisiko dürfen nicht praktiziert werden. Das kann unter Umständen sogar eine Berufsunfähigkeit nach sich ziehen oder den Verzicht auf ein lieb gewonnenes Hobby (z.B. Fallschirmspringen oder Kampfsportarten). Vor operativen Eingriffen (hierzu gehört auch das Ziehen eines Zahnes!) sollte der behandelnde Arzt unbedingt informiert werden. Manchmal reicht dann eine leichte Anhebung des Quickwertes für einige Tage aus (durch Dosisreduktion), manchmal muss für einige Tage auf Heparin umgestellt werden. 

Alle anderen Nebenwirkungen stehen im Vergleich zu der Blutungsgefahr weit zurück und treten nur selten oder sehr selten auf. Eine ganz interessante Nebenwirkung ist ein vermehrter Haarausfall. Dieser ist allerdings reversibel, d.h. nach der Beendigung der Therapie (z.B. bei einer sechsmonatigen Behandlung wegen einer Thrombose) kehren die Haare unverändert zurück (nach Angaben einiger Patienten sogar mehr als je zuvor, was aber nicht zu einer Einnahme von Marcumar als „Haarwuchsmittel“ verleiten sollte). 

Vorsicht bei neuen Medikamenten! 

Es gibt zahlreiche Medikamente, die den Quickwert – nach oben oder nach unten – beeinflussen (s. Tab. 5). Diese Liste ist unvollständig. Wichtig ist, dass der marcumarisierte Patient bei jedem neuen Präparat unbedingt in den Beipackzettel schaut und auf Wechselwirkungen mit Marcumar achtet. Der marcumarisierte Patient sollte sich bitte nicht darauf verlassen, dass der Arzt „schon weiß, was er verordnet hat“. Bis auf wenige Ärzte, deren tägliches Brot sozusagen das Marcumar ist, weiß kein Arzt alle Wechselwirkungen auswendig! Wenn Wechselwirkungen bestehen, bedeutet dies nicht, dass das Medikament überhaupt nicht gegeben werden darf. Vielmehr reicht es meistens aus, den Quickwert engmaschiger zu kontrollieren und die Marcumardosis entsprechend anzupassen. 

Fazit 

Wie bei jedem Medikament müssen wir immer Risiko und Nutzen gegeneinander abwägen. Vieles Wichtige, was der Marcumar-Patient beachten sollte, ist oben beschrieben. Arbeitet der Patient hier gut mit (und bestimmt seinen Quickwert vielleicht sogar selbst, s.u.), dann ist die Marcumar-Therapie mit einer relativ geringen Komplikationsrate behaftet – im Vergleich zu den Risiken der zu behandelnden Grunderkrankung bei Nicht-Behandlung. 

Tab. 4   Medikament Phenprocoumon  

      Ø      Hautnekrosen (Absterben von Hautgebieten)
Ø      Urticaria (Nesselausschlag)
Ø      Dermatitis (Hautentzündung)
Ø      Alopezie (Haarausfall)
Ø      Netzhautblutungen
Ø      Übelkeit, Appetitlosigkeit, Durchfall
Ø      Leberschäden
Ø      Blutungen

Tab. 5   Wechselwirkungen von Phenprocoumon mit anderen Medikamenten

Was tun bei einer Blutung unter Marcumar 

Bei einer kleinen Wunde (z.B. in den Finger schneiden bei der Haushaltsarbeit) reicht ein etwas längeres Drücken auf die Wunde und ggf. ein Druckverband aus. Bestehen chronische Blutungen, sollte die Dosis reduziert oder Marcumar ganz abgesetzt werden, damit der Quickwert in den nächsten Tagen wieder deutlich ansteigen kann (nicht ohne ärztliche Zustimmung!). Viele Marcumarpatienten führen eine Ampulle mit Vitamin K mit sich, welche sie im Notfall zu sich nehmen sollen. Dies ist bestenfalls Psychotherapie (es dient nur der Beruhigung). Die Wirkung tritt nämlich erst nach zwei bis drei Tagen messbar ein. Besteht eine wirklich bedrohliche Blutung, dann muss der Quickwert rasch angehoben werden. Hierzu bedient man sich eines Prothrombinkomplexpräparates, welches die fehlenden Gerinnungsfaktoren ersetzt.  

Niedrigeres Risiko durch Quickwertselbstbestimmung

Die Behandlung mit Marcumar ist ein schönes Beispiel, wie Patienten durch Übernahme von Eigenverantwortung ihre Situation entscheidend verbessern können. Seit einigen Jahren gibt es die Möglichkeit, den Quickwert (der die Gerinnungssituation anzeigt) mit einem Blutstropfen und einem Messgerät ähnlich der Blutzuckermessung selbst zu bestimmen. Der Patient legt aufgrund des Wertes dann seine Marcumardosis selbst fest. Es soll nicht unerwähnt bleiben, dass die Einführung der Quickwertselbstbestimmung nicht ohne Widerstand seitens vieler Ärzte geblieben ist. Da der Quickwert von vielen Faktoren beeinflusst wird, starken Schwankungen unterliegen kann und die Veränderung einer Marcumardosis sich erst nach 2-3 Tagen richtig auswirkt, ist die exakte Steuerung eine wahre Kunst, mit der sich auch Ärzte nicht immer ganz leicht tun.
Und diese schwierige und gefährliche Gratwanderung zwischen Scylla und Charybdis (Blutung oder Thrombose!) soll von Patienten selbst bewältigt werden?! Die Kritiker wurden jedoch eines Besseren belegt: Inzwischen konnte eindeutig nachgewiesen werden, dass gut geschulte Patienten (dies ist natürlich die Grundvoraussetzung!) ihren Quickwert besser einstellen können, als dies der Arzt vermag. Der Grund dafür ist sehr einleuchtend: Es geht für den Patienten schließlich ans Eingemachte! Er weiß ganz genau: Wenn ich hier einen Fehler begehe, dann verblute ich oder sitze nach einem Schlaganfall im Rollstuhl.
Selbstverständlich gibt es Kontrollen und Rücksprachen mit den behandelnden Ärzten.  

Nicht jeder kann und sollte die Quickwertselbstbestimmung erlernen (nur bei Marcumarisierung über mehrere Jahre oder gar lebenslang ist dies sinnvoll). Auch sollte eine gewisse Geschicklichkeit (der Tropfen muss genau platziert werden) und Intelligenz vorhanden sein. Je älter und gebrechlicher (körperlich und geistig) ein Patient ist, desto weniger wird man es dem Patienten zutrauen. Bei 60-70 Jahren wird man irgendwo die Grenze ziehen, wobei "fitte" 70jährige durchaus noch dazu in der Lage sein können. Nach einer intensiven Schulung und einer Überprüfung der erlernten Fähigkeit, darf der Patient sich dann selbst einstellen. Und was Kritiker zunächst nicht wahrhaben wollten: Bei Patienten mit Quickwertselbstbestimmung ist sowohl die Blutungsneigung als auch die Thrombosegefahr deutlich niedriger als bei der Fremdbestimmung durch den Arzt. Wie in so vielen Bereichen gilt auch hier: Übernahme von Eigenverantwortung verbessert die Prognose!

Vergessen Sie die Ernährungstipps bei Marcumarisierung!
Ein Wort noch zu Marcumar, Vitamin K und Ernährung: Vitamin K ist reichlich in grünen Gemüsen, vor allem in Kohlsorten (z.B. Brokkoli, Spinat, Sauerkraut) und Sojabohnen reichlich enthalten. Deswegen wird marcumarisierten Patienten – sogar in schriftlichen Empfehlungen – oft vom Genuss dieser Gemüse abgeraten, da Vitamin K und Marcumar ja Gegenspieler sind. Die Anmerkung, dass bei hoher Vitamin K-Zufuhr auch die Marcumar-Zufuhr erhöht werden muss, um denselben Quickwert zu erhalten, ist richtig. Die daraus abgeleitete Empfehlung, diese Gemüse zu meiden, ist jedoch falsch! Richtig ist vielmehr, dass bei reichlichem Genuss dieser Gemüse die Dosis von Marcumar tatsächlich angepasst werden muss. Bei gleich bleibend hohem Konsum – entscheidend ist der Durchschnitt mehrerer Tage – bleibt auch die Medikamentendosis gleich. Sie können also ruhig jeden Tag ein Pfund Sauerkraut essen – und benötigen dann vielleicht doppelt soviel Marcumar. Nur Eines dürfen Sie nicht: Eine Woche lang viel Gemüse essen und in der nächsten sehr wenig. Essen Sie immer etwa gleich viel Gemüse und lassen Sie sich das gesunde Gemüse nicht ausreden. Ausschlaggebend ist nämlich einzig und allein das stabile Gleichgewicht zwischen Vitamin K und Marcumar.