Clopidogrel ^©

Gerinnungshemmung mit Iscover^© oder Plavix^© 

Clopidogrel ist ein so genannter Thrombozytenaggregationshemmer. Es handelt sich dabei nicht um einen Blutverdünner, wie dies gern behauptet wird, sondern um eine bestimmte Form der Gerinnungshemmung. Bei einer Blutung klumpen sich die Thrombozyten (Blutplättchen) zusammen, um die Blutung zu stoppen. Unter bestimmten Bedingungen geschieht dies aber auch im Blutgefäß, etwa bei Rauigkeiten der Gefäßwand durch arteriosklerotische Gefäßveränderungen. Kommt es hier zu einem Gerinnsel, so haben wir es mit einem Gefäßverschluss zu tun – im Herz wäre das ein Infarkt, im Gehirn ein Schlaganfall. Thrombozytenaggregationshemmer verhindern also nicht das Fortschreiten einer Arteriosklerose, sondern das Risiko für die Entstehung eines Gefäßverschlusses durch ein Gerinnsel bei bereits vorhandener Arteriosklerose. Die Risikominderung bewegt sich dabei im Vergleich zu unbehandelnden Kontrollgruppen im einstelligen Prozentbereich – nicht mehr und nicht weniger. Risikopatienten profitieren wissenschaftlich nachgewiesen von einer Thrombozytenaggregationshemmung – wenn keine Gegenanzeigen gegen die medikamentöse Therapie vorliegen.  

Strukturformel von Clopidogrel 

Wann ASS, wann Clopidogrel, wann beides? 

Alle bisherigen Ausführungen gelten gleichermaßen für ASS (=Acetylsalicylsäure, z.B. Aspirin^®. Ist Clopidogrel nun das bessere ASS? Ist Clopidogrel gar das ASS für Privatpatienten? Und wann sollte man vielleicht das Eine tun, ohne das Andere zu lassen? 

Es gibt Hinweise darauf, dass Clopidogrel bei einer symptomatischen pAVK wirksamer ist als ASS. Dabei handelt es sich um eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (auf Deutsch: Raucherbein), die auch zu Beschwerden führt. Der Betroffene muss nach einer bestimmten Wegstrecke, beim Bergaufgehen früher, eine Pause einlegen, da die Gefäßverengungen zu Sauerstoffmangel im arbeitenden Muskel und damit zu Schmerzen führen. Der Patient „rettet“ sich quasi von Schaufenster zu Schaufenster, daher auch der pittoreske Begriff „Schaufensterkrankheit“. 

Für andere Indikationen ist keine Überlegenheit der Monotherapie (es wird nur ein Medikament gegeben) mit Clopidogrel gegenüber ASS bewiesen. Im Gegenteil: Bei Schlaganfall werden sogar mit ASS bessere Langzeitergebnisse gesehen (mit Clopidgrel wurden hier vermehrte schwere Hirnblutungen gesehen). Clopidogrel ist – entgegen immer wieder gehörter Äußerungen –auch nicht weniger magenschleimhautschädlich als das hierfür bekannte ASS. 

Bei bestimmten Risikokonstellationen setzen die Ärzte mittlerweile auf die doppelte Thrombozytenaggregationshemmung durch ASS plus Clopidogrel. Nach einer Stentimplantation in eine Koronaarterie (Herzkranzgefäß) oder nach einem akuten Koronarsyndrom (Beinahe-Herzinfarkt) sollten, wenn nichts dagegen spricht, beide Medikamente für einen gewissen Zeitraum genommen werden. Die Dauer der Doppeleinnahme liegt dabei zwischen einem Monat und einem Jahr und ist derzeit Gegenstand der wissenschaftlichen Diskussion. Danach geht es dann mit ASS allein weiter. Bei einer Unverträglichkeit von ASS kann auch auf Clopidogrel als „Reservemittel“ zurückgegriffen werden. 

Handelspräparate von Clopidogrel:

Name                         Inhalt
Iscover^®  Filmtbl.      ~ 75 mg Clopidogrel
Plavix^®    Filmtbl.      ~ 75 mg Clopidogrel 

Anwendung von Clopidogrel:

Vorbeugung von Gefäßgerinnseln bei Patienten
♥         mit Herzinfarkt (wenige bis 35 Tage zurückliegend)
♥         mit Schlaganfall aufgrund einer Durchblutungsstörung (7 Tage bis 6 Mon. zurückliegend
♥         mit nachgewiesener peripherer arterieller Versschlusskrankheit
♥         mit akutem Koronarsyndrom in Kombination mit Acetylsalicylsäure. 

Gegenanzeigen von Clopidogrel:
♥         schwere Leberfunktionsstörung
♥         akute pathologische Blutung wie bei Magen-Darm-Geschwüren oder intrakraniellen Blutungen
♥         Schwangerschaft und Stillzeit 

Anwendungsbeschränkungen von Clopidogrel:
♥         akuter, wenige Tage zurückliegender „richtiger“ Herzinfarkt
♥         akuter ischämischer Schlaganfall (weniger als 7 Tage zurückliegend)
♥         gleichzeitige Anwendung von Warfarinen oder Cumarinen
♥         Nierenfunktions- und Leberfunktionsstörungen mit Neigung zu Blutungen
♥         Überwachung hinsichtlich Blutungszeichen (z. B. Blutbildkontrolle) bei erhöhter Blutungsneigung
       z. B. nach einer Verletzung
♥         bei gleichzeitiger Anwendung von ASS, nichtsteroidalen Antiphlogistika, Heparin oder anderen
       Medikamenten, die die Gerinnung beeinflussen
♥         Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren (Sicherheit und Wirksamkeit nicht untersucht) 

Nebenwirkungen von Clopidogrel:
Blutungen:
♥           häufig: Magen-Darm-Blutungen, andere Blutungen (Purpura, blaue Flecken, Blutergüsse,
        Nasenbluten)
♥           weniger häufig: Hämatome, Hämaturie und Augenblutungen (vor allem Bindehaut); gelegentlich:
        intrakranielle Blutungen
♥           In Kombination mit ASS: signifikant erhöhtes Risiko für leichte, schwere und andere Blutungen
♥           Wenn die Medikation fünf Tage vor einem operativen Eingriff abgesetzt wird, ist das
        Blutungsrisiko nicht erhöht – ansonsten schon 

Sonstige Nebenwirkungen von Clopidogrel:
♥           häufig: Dyspepsie, Bauchschmerzen, Durchfall
♥           selten: Schwindel
♥           gelegentlich: Kopfschmerzen, Benommenheit und Parästhesien (Gefühlsstörungen der Haut),
        Übelkeit, Gastritis, Blähungen, Verstopfung, Erbrechen, Ulcus ventriculi und duodeni,
        Blutungszeit verlängert und Thrombozytenzahl vermindert, Ausschlag und Juckreiz, Leukopenie
        (verminderte weiße Blutkörperchen)
♥          sehr selten: tödliche Blutungen, schwere Bildungsstörungen von roten, weißen Blutkörperchen
       und/oder Blutplättchen 

Wechselwirkungen bei Clopidogrel:

Begleitbehandlung mit anderen die Blutungsneigung fördernden Medikamenten, z. B. mögliche Blutungsverstärkung mit Warfarin/Cumarin, erhöhtes Blutungsrisiko durch ASS, Heparin oder andere die Gerinnung hemmende Medikamente
Nichtsteroidale Antirheumatika: Magen-Darm-Blutungen gehäuft. 

Hinweise bei Clopidogrel:

Clopidogrel ist 7 Tage vor einem operativen Eingriff abzusetzen, wenn keine Thrombozytenaggregationshemmung gewünscht ist.  

Dosierung bei Clopidogrel:

Erwachsene und ältere Patienten erhalten täglich 1 Filmtbl., unabhängig von den Mahlzeiten.

Bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom mit einer einmaligen Aufsättigungsdosis von 300 mg (loading dose), langfristig Gabe von 75 mg. 

Optimale Thrombozytenaggregationshemmung oder nur besonders teures Aspirin^®? 

Da Clopidogrel noch unter Patentschutz steht, ist eine Thrombozytenaggregationshemmung fast 100mal so teuer wie eine Therapie mit ASS. In der Praxis kann dieser enorm hohe Preis zu folgenden Konsequenzen führen. 

Zum einen könnte es aus Kostengründen zu einer Verschreibung des billigen ASS kommen, wenn eigentlich eine Therapie mit Clopidogrel allein oder die Kombination angezeigt wäre. Der verordnende Arzt möchte vielleicht sein Arzneimittelbudget schonen, da ihm bei Überschreitung desselben ein Regress seitens der kassenärztlichen Vereinigung mit viel Scherereien und möglicherweise finanziellen Einbußen droht. Merkwürdigerweise wird im Rahmen der Diskussion über das Gesundheitswesen kaum in der Öffentlichkeit darüber diskutiert, dass der Kassenarzt ein finanzielles Risiko trägt, wenn er viele oder besonders teure Medikamente verordnet.

Kosten für Thrombozytenaggregationshemmung:

Das preiswerteste ASS-Präparat kostet weniger als 1 % des Clopidogrels. Nebenbei ist es schon ein merkwürdiger Zufall, dass beide Clopidogrel-Präparate auf den Cent genau denselben Preis aufweisen. Was sagt eigentlich das Bundeskartellamt hierzu?

Zum anderen könnten Ärzte und Patienten dem Trugschluss anheim fallen, dass was besonders teuer ist, auch besonders gut sein müsse. Es könnte daher zu einer Überverordnung mit Clopidogrel führen, wo gar kein Nutzen (oder sogar eine nachteilige Wirksamkeit bzw. mehr Nebenwirkungen) nachgewiesen sind. Diese Tendenz wird sicher durch eifrige Pharmareferenten in den Praxen verstärkt, die den Arzt zu einer Verordnung von Clopidogrel bewegen wollen. Für das „alte, billige ASS“ macht inzwischen kein Unternehmen mehr Werbung mit Pharmareferenten, da die Kosten für dieses Marketing überhaupt nicht wieder hereinkämen. 

Clopidogrel verhindert also keine Arteriosklerose, es vermindert das Risiko für ein Gefäßgerinnsel bei arteriosklerotischen Erkrankungen ein wenig. In einigen Fällen ist das bewährte ASS besser, in anderen das moderne Clopidogrel und in bestimmten Fällen sollte für eine bestimmte Zeit eine Kombination beider Medikamente erfolgen. In der Hand des Arztes, der sich mit der Gerinnungshemmung bei Arteriosklerose gut auskennt, Risiken und Nutzen sorgsam gegeneinander abwägt und die möglichen Gegenanzeigen, Nebenwirkungen und Wechselwirkungen bedenkt, ist Clopidogrel ein neues Therapieprinzip, welches einen (kleinen) Therapiefortschritt darstellt, den es im Einzelfall nicht zu verachten gilt. 

Eine Therapie auch mit dem besten Thrombozytenaggregationshemmer enthebt den betroffenden Patienten mit Arteriosklerose jedoch nicht seiner Verantwortung, selbst etwas gegen das Fortschreiten seiner Erkrankung zu tun. Die Optimierung der klassischen Risikofaktoren Übergewicht, Rauchen, Cholesterin, Bluthochdruck und Diabetes bringt nachweislich eine wesentlich bessere (und kostengünstigere) Risikosenkung als die beste medikamentöse Therapie. Für neue Risikofaktoren wie Homocystein, Lipoprotein(a), hsCRP und Fibrinogen trifft das vermutlich ebenfalls zu, wird aber noch kontrovers diskutiert. Tun Sie also Ihren Gefäßen zuliebe das Eine, ohne das Andere zu lassen!

Dieser Artikel wird mit freundlicher Genehmigung der Zeitschrift „Naturarzt“ www.naturarzt-access.de abgedruckt.

Viel Erfolg dabei wünscht Ihnen  

 ^© Dr. Volker Schmiedel
Chefarzt der Inneren Abteilung
FA für Physikalische und Rehabilitative Medizin
Naturheilverfahren, Homöopathie
Dozent für Biologische Medizin (Univ. Mailand).

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